Manual de uso
Cada control, y qué significa el número que da.
Está escrito para consultarlo, no para leerlo entero. Usa el filtro del índice. Al final hay una sección con lo que este visor no hace, y no es letra pequeña: es la mitad que más te ahorra.
De dónde salen los estudios
En un hospital, del PACS · en esta demostración, de ficheros
Conviene decirlo antes que nada, porque esta demostración funciona de una manera que no es la del producto. Aquí los electrocardiogramas están en ficheros servidos como páginas, para no tener que montar un archivo de imagen detrás de ella.
En un hospital el visor no lee ficheros: habla con el archivo de imagen —el PACS— y le pide los estudios. De las dos maneras de siempre:
| Vía | Qué es | Para qué se usa |
|---|---|---|
| DICOMweb | DICOM sobre HTTP: QIDO-RS para buscar,
WADO-RS para traer el estudio |
Es por donde va el visor, porque vive en un navegador |
| DIMSE | El protocolo DICOM clásico sobre red: C-ECHO,
C-FIND, C-MOVE, C-STORE |
Es como hablan entre sí los equipos y los archivos de toda la vida |
Nuestro portal habla las dos, y hace de puente: recibe por DIMSE lo que mandan los electrocardiógrafos y los archivos antiguos, y sirve al visor por DICOMweb. El navegador nunca habla directamente con el archivo.
Lo que estás probando es el mismo visor, con los mismos controles y las mismas medidas. Lo único que cambia es de dónde llegan los datos. Si en algún momento te preguntas «¿y esto cómo entraría en mi hospital?», la respuesta es: como entra cualquier equipo DICOM, por la red, no copiando carpetas.
Cada caso trae consigo los electrocardiogramas anteriores del mismo paciente, y nada más. Contra un archivo de verdad el visor los busca por identificador de paciente; aquí, como la fuente es un fichero, van dentro.
Cómo se lee la pantalla
El rótulo lo dice todo
Sobre el trazado hay siempre un rótulo con el estado completo del dibujo: la velocidad, la ganancia, el formato, cuántas derivaciones se están viendo y qué filtros hay puestos.
Un trazado se puede malinterpretar de muchas maneras, y casi todas vienen de no saber cómo está dibujado. Todo lo que puede engañar va declarado ahí: filtros puestos, derivaciones ocultas, resolución perdida, la ventana visible de un registro largo.
Calibración y escalas
Los dos ejes
| Eje | Valor de partida | Qué significa |
|---|---|---|
| Tiempo | 25 mm/s | Un cuadro pequeño son 40 ms |
| Amplitud | 10 mm/mV | Un cuadro pequeño son 0,1 mV |
Las dos se pueden cambiar —en el panel de la derecha o con la rueda del ratón, ver El ratón—. La rejilla se redibuja a la escala elegida, no a una parecida: por eso lo que mides sobre la pantalla vale.
El ratón
Rueda, arrastre y botones
| Gesto | Qué hace |
|---|---|
| Rueda | Velocidad, una a una por los valores del panel — hoy 12,5 · 25 · 50 mm/s |
| Ctrl + rueda | Ganancia, igual — hoy 5 · 10 · 20 mm/mV |
| Arrastrar | Recorre el tiempo. Si el registro entero cabe en pantalla, desplaza el trazado |
| Mayús o Ctrl al arrastrar | Fino (×0,2) y rápido (×5) |
| Botón central | Desplazar |
| Botón derecho | Zoom — descalibra la pantalla, ver abajo |
No hace falta que te lo aprendas: el propio panel lo lleva escrito, debajo de la velocidad, con el aviso del zoom incluido.
Al cambiar la velocidad o la ganancia con la rueda, el valor nuevo aparece grande sobre el trazado y se desvanece solo. Antes cambiaba únicamente el rótulo de la esquina y pasaba desapercibido: son 145 × 14 píxeles de una pantalla de 1680 × 980, el 0,1 % de lo que estás mirando.
El zoom del botón derecho no cambia la escala: cambia el tamaño de todo, rejilla incluida. Con él puesto, un cuadro pequeño ya no es un milímetro y lo que midas sobre la pantalla no vale — ni con una regla, ni contando cuadros.
No te deja hacerlo a ciegas: mientras haya zoom, el rótulo deja de decir
25 mm/s · 10 mm/mV a secas y pasa a decir la escala elegida, el factor
de zoom y la que de verdad hay en pantalla, con un «no midas en pantalla» escrito.
En el panel hay un botón, «Volver a la escala calibrada», que lo deshace.
Ampliar es útil —una espícula de marcapasos se ve mejor grande— y no queríamos quitarlo.
Lo que no se puede es ampliar en silencio: durante un tiempo el rótulo siguió afirmando
25 mm/s mientras la rejilla había encogido a menos de un tercio. Medir es la
razón de ser de este visor, así que decir cuándo no se puede medir forma parte
de él.
Formatos
12×1 · 3×4 · 3×4 con tira de ritmo · 6×2
Los cuatro, en secuencia estándar o en Cabrera. El formato elegido aparece en el rótulo y en la cabecera del papel.
El formato condiciona lo que el calibre puede cruzar. Ver «Calibre».
Derivaciones
Ocultar nunca es silencioso
Se pueden apagar derivaciones sueltas. Cuando lo haces, el rótulo pasa a decir
8 de 12, y ese recuento sale también en el papel.
El apagado va por identidad de derivación, no por posición: sobrevive a cambiar a Cabrera, que reordena la secuencia.
Un trazado incompleto que no avisa de que está incompleto es una trampa esperando a alguien.
Filtros
Apagados por defecto, y declarados mientras estén puestos
| Filtro | Para qué |
|---|---|
| Línea de base | Deriva lenta del trazado |
| Red | Interferencia de la red eléctrica |
| Paso bajo | 40, 100 o 150 Hz |
Son de fase cero: no desplazan la señal en el tiempo, así que no deforman
el segmento ST. Mientras haya alguno puesto, la banda se declara en pantalla y en el papel,
escrita como se escribe en clínica: FILTRADO 0,05–150 Hz.
A 40 Hz se recortan las espículas de marcapasos. El visor lo avisa al ponerlo, porque es justo la situación en la que alguien las necesita ver.
Calibre
Intervalos en ms y lpm · amplitudes en mV
El calibre mide sobre el trazado. Para intervalos da milisegundos y su equivalente en latidos por minuto; para amplitudes, milivoltios.
El calibre global es una vertical que cruza todas las derivaciones a la vez. Es así porque la duración del QRS y el QT se definen del inicio más precoz al final más tardío de entre todas.
Midiendo dentro de una sola derivación, el QRS y el QT salen sistemáticamente cortos. No es un matiz de precisión: es un sesgo en una dirección.
Si el formato elegido no permite cruzarlas todas, el visor dice cuántas cruza de cuántas, en vez de dar el número como si fueran las doce.
QTc
Cuatro fórmulas, y la fórmula siempre al lado del número
| Fórmula | Corrección |
|---|---|
| Bazett | QT / √RR |
| Fridericia | QT / ∛RR |
| Framingham | Lineal sobre RR |
| Hodges | Lineal sobre la frecuencia |
El QTc lo calcula el visor a partir del QT y el RR que tú has medido. Trae además una comprobación de que ese QT y ese RR pueden ser un QT y un RR.
A 100 lpm las cuatro discrepan en decenas de milisegundos. Un QTc sin decir de qué fórmula viene no es un dato: es un número.
Comparación seriada
Sólo del mismo paciente
El visor busca electrocardiogramas anteriores del mismo identificador de paciente y los pone al lado del actual, con la diferencia de fechas escrita.
Los dos van a la misma ganancia y la misma velocidad, y siguen igualados mientras se trabaja: un interruptor, encendido por defecto, aplica a los dos lo que cambies en uno. Compararlos a escalas distintas haría parecer un cambio de voltaje que no existe.
Y hay un segundo interruptor, Superponer, que funde los dos paneles en uno y dibuja el anterior encima del actual, en azul, más fino y discontinuo. Es lo que se hace con dos electrocardiogramas de papel a contraluz, y contesta la pregunta con la que acaba casi toda lectura: ¿esto es nuevo?
En esta demostración hay un estudio de otro paciente puesto a propósito. Nunca aparece como candidato a comparar, aunque salga en la lista de estudios.
El visor no resta, no mide y no señala ninguna diferencia: dibuja los dos y decide quien lee. Detectar automáticamente qué ha cambiado exige delinear la onda P y el QRS, y en una comparación equivocarse es más caro que en ningún otro sitio: un «nuevo ascenso del ST» falso es justo el error que esta herramienta existe para evitar.
Los dos trazados se alinean por el pico R, con un detector publicado y sin validar — va escrito en el rótulo del trazado, y hay un botón para quitar la alineación si un latido mal detectado corre el anterior. El calibre sigue midiendo sobre el de ahora, y se dice: una marca sobre el de encima mediría una señal que no es la del estudio abierto.
Lupa
Para mirar de cerca sin descalibrar la pantalla
Un botón enciende una lupa que amplifica el trozo de trazado que hay bajo el puntero. Mientras está puesta el ratón sólo hace de lupa: la rueda cambia el aumento y arrastrar ya no recorre el tiempo. Apagarla devuelve los gestos.
A 25 mm/s hay varias muestras de señal en cada píxel. Una lupa que ampliara lo ya pintado daría los mismos píxeles más grandes y no enseñaría ninguna de ellas. Ésta vuelve a dibujar la señal con menos muestras en el mismo ancho, así que cada una se lleva su píxel: por eso aparecen la muesca del QRS o la textura del segmento que el trazado no llega a dibujar.
Ahí la rejilla deja de valer un milímetro, así que el calibre se apaga mientras la lupa está puesta y la propia lupa lo escribe en su borde. Es la misma regla que en el resumen del registro: una gráfica con forma de electrocardiograma sobre la que alguien puede intentar medir un QT tiene que decir que ahí no se mide.
Sonido
Anotación hablada, fonocardiograma
Si el estudio trae ondas de audio, el panel las lista y las reproduce. Cuando los datos permiten afirmar dónde cae el sonido respecto al trazado, aparece además un cursor que se mueve sobre él.
Si los datos no permiten situarlo, no hay cursor y se dice por qué. Poner uno en el cero afirmaría que el sonido empieza a la vez que el electrocardiograma, y normalmente es falso.
Registro ambulatorio
Ventanas, navegación y tira de resumen
Un registro largo no cabe en una pantalla. El visor muestra una ventana y te deja recorrerla arrastrando la barra de posición, por minuto del registro o por hora de reloj. La ventana que estás viendo va siempre escrita en el rótulo.
Bajo la barra hay una tira de resumen del registro completo, no del tramo visible. Sirve para ver de un vistazo dónde pasa algo y saltar allí.
Esa tira pinta dos cosas distintas según lo que haya, y siempre dice cuál:
| Cuándo | Qué dibuja | Qué es un pico |
|---|---|---|
| Sin análisis del ritmo | Envolvente mínimo/máximo de la señal | Amplitud grande: un artefacto, un movimiento |
| Con el análisis hecho | Tacograma: el intervalo RR de todo el registro | Un latido tardó más: una pausa. Los valles son taquicardia |
Por eso la tira declara siempre cuál de las dos está enseñando. Leer un tacograma como si fuera la envolvente —o al revés— es la manera más fácil de equivocarse aquí, y es la razón de que ese rótulo no se pueda quitar.
Con el análisis hecho, sobre esa misma tira aparecen las marcas de los episodios, y los botones «◀ Hallazgo» y «Hallazgo ▶» saltan de uno a otro. En un registro de horas casi todo es normal y lo que se busca son minutos sueltos: la alternativa es recorrerlo entero mirando.
En el registro de una hora de esta demostración cada píxel de la tira son unos quince segundos —la cifra exacta la dice la tira, y cambia con lo ancha que tengas la ventana—: una pausa de 3,2 s ocuparía la quinta parte de un píxel, o sea nada. Las marcas tienen un ancho mínimo para que se vean, así que su tamaño no es su duración — su posición sí es la real, y la duración está escrita en la lista de episodios.
El tacograma, las marcas y el salto al siguiente hallazgo se calculan sobre los latidos que detectó el algoritmo. Si se equivoca, se equivocan con él: dicen dónde mirar, no qué hay. Está explicado en Qué necesitamos que valides.
Por eso, mientras haya latidos marcados sobre el trazado, el rótulo lo
declara: ANÁLISIS Pan–Tompkins · Lead I · sin validar · sin revisar.
No hay manera de estar mirando latidos detectados por una máquina sin que la pantalla te
lo esté diciendo.
Ocupa todo el alto disponible, así que sobre ella no se mide. Lo dice ella misma, junto con cuántos segundos representa cada píxel.
El revelado completo
Un Holter en papel se lee así: el registro entero en filas de un minuto, una debajo de otra, recorriéndolo con la vista hasta que algo salta. Eso es el revelado completo, y se abre desde «Registro largo». Ocupa la pantalla, se pasa página, y pulsando en cualquier punto vuelves al trazado calibrado en ese instante.
Con el análisis hecho, los episodios salen sombreados sobre su fila: la pausa de este registro aparece como un bloque a las 11:14:19 y el ojo va solo.
Una hora en filas de un minuto deja el píxel valiendo una fracción de segundo —en la ventana donde se midió, 0,04 s, y cambia con lo ancha que la tengas—: se busca, no se mide. Lo dice su cabecera, que no se puede quitar — «envolvente mín/máx, SIN CALIBRAR: aquí no se mide, se busca»—, y el panel lo repite: ahí no se mide; se busca, se pulsa y se mide aquí.
Si viviera dentro del visor habría que apagarle el calibre, la rejilla, el rótulo de escala y la impresión a escala física: un modo donde todas esas promesas quedan suspendidas, y donde alguien puede acabar midiendo sin darse cuenta. Fuera no hay nada que apagar.
El tacograma, las marcas y el salto al hallazgo dicen dónde mirar según Pan–Tompkins. El revelado no: dibuja lo que hay. Si el detector se equivoca, esto lo enseña igual — es la única vista del registro largo que no hereda una detección sin validar, y existe por haber análisis automático, no a pesar de él. Ver Qué necesitamos que valides.
La tendencia de frecuencia
Con el análisis hecho, el panel dibuja además la media por minuto de todo el registro. No es el tacograma otra vez: el tacograma pinta el intervalo entre latidos y sirve para ver dónde pasa algo; la tendencia enseña la forma del registro — cuándo sube, cuándo baja, cuánto dura.
Y da los dos números que van al informe con su hora, y pulsables:
Máxima (media/min) 135 lpm · 11:29:19 y Mínima (media/min) 42 lpm ·
11:44:19. Pulsas y el trazado se va allí. Antes el panel decía «62 lpm (42–151)» y se callaba el cuándo, que es
la mitad del dato: una mínima de 44 a las cuatro de la mañana dice que fue durmiendo; a las
once y media dice algo muy distinto.
En este registro la racha rápida es de 150 lpm y la tendencia marca
135: no es un error, es que la racha dura 40 s de ese minuto y la media
sale más baja. El pico sigue estando en el análisis, en el «42–151 lpm» de
arriba. Por eso la fila lleva el (media/min) escrito ahí mismo
y no tres líneas más abajo: el matiz que cambia lo que significa una cifra tiene que
estar donde está la cifra, o las dos se leen juntas y la que las reconcilia queda lejos.
Las marcas del propio registro
Un Holter no solo trae señal: trae también lo que alguien marcó mientras se grababa — el botón de evento que aprieta el paciente cuando nota algo, las notas del técnico, los puntos que señaló el equipo. Si el estudio las lleva, el visor las lista con su instante y te lleva allí.
El rótulo lo dice con todas las letras: «marcas del propio registro, no del análisis». Un episodio lo dedujo Pan–Tompkins y no lo ha validado nadie; una marca la escribió el equipo o la persona que llevaba el Holter. No tienen la misma credibilidad, así que no se presentan mezcladas.
El apartado solo sale si el estudio trae marcas, y los de PTB-XL no traen ninguna: se las quitamos al convertirlos, porque las que arrastraba el fichero de plantilla eran de otro corazón. Que salga vacío es lo correcto — como no declaramos que un electrocardiograma «no trae sonido».
La detección de latidos y ritmo no se lanza sola. En un registro de horas son varios segundos de cálculo, y un análisis que aparece solo invita a creérselo sin mirarlo.
Imprimir
Escala física exacta
El papel sale a escala real: se puede poner una regla encima y comprobar que 1 mV son 10 mm y que un segundo son 25 mm.
A 50 mm/s los diez segundos no caben en una hoja, así que sale paginado, y cada hoja va rotulada con el tramo que contiene. La cabecera del papel lleva la calibración, el formato, el recuento de derivaciones y los filtros puestos.
Ondas de 32 bits
Y la resolución que se pierde
Algunos equipos emiten las muestras en 32 bits. Si no caben en 16, el visor las reduce y compensa la sensibilidad por el mismo factor — sin eso, la amplitud saldría dividida y nada lo diría.
La pérdida de resolución aparece en el rótulo y en el papel.
Lo que este visor NO hace
La parte que más te ahorra
- No está validado clínicamente. No ha pasado revisión clínica, no está marcado como producto sanitario y nadie lo está usando con pacientes.
- No diagnostica. Las mediciones y la interpretación del electrocardiógrafo se leen del propio estudio: el visor las muestra, no las produce. Lo que sí calcula por su cuenta son el QTc y el análisis del ritmo —latidos, frecuencia y episodios—, y en los dos casos lo dice: el QTc con el nombre de la fórmula al lado, y el ritmo con un «sin revisar» encima. Está explicado en Qué necesitamos que valides.
- Los registros de más de unas cuatro horas no se dibujan. Cuando pasa, lo avisa en pantalla en vez de enseñar una rejilla vacía — que se leería como una línea plana.
- Sobre la tira de resumen no se mide. No está calibrada, y ella misma lo dice.
- La detección de latidos no se lanza sola. Hay que pedirla.
- No edita ni guarda cambios sobre el estudio. Es un visor.
Qué necesitamos que valides
Y qué vendría después
Este visor se apoya en declarar todo lo que puede engañar: los filtros puestos, las derivaciones ocultas, la resolución perdida, la ventana que estás viendo, el zoom que descalibra, la tira de resumen que no está calibrada. Callar aquí que nada de lo que ves ha pasado revisión clínica lo contradiría por omisión. Así que va escrito, y con nombre y apellidos.
1 · Todas las medidas, sin excepción
La calibración de los dos ejes, el calibre de intervalos y amplitudes, el calibre que cruza las doce derivaciones y las cuatro fórmulas de QTc están medidos contra un archivo de imagen y probados con sondas. Pero «medido y probado» no es «clínicamente correcto»: nadie con criterio clínico ha revisado ni una. Ahí está la diferencia entre un visor que funciona y un visor en el que confiar.
2 · El análisis automático del ritmo
Detecta los latidos por el método de Pan y Tompkins (IEEE TBME, 1985), da la frecuencia y marca episodios: frecuencia alta, baja, pausas e irregularidad. Está hecho expresamente para poder validarse — método publicado y citado, umbrales escritos al lado del resultado, la derivación declarada, cada detección corregible a mano, y el CSV que exporta lleva las automáticas, tus correcciones y el resultado, que es lo único con lo que se puede calcular concordancia.
Lo que falta es la medida: nadie ha calculado todavía su sensibilidad ni su valor predictivo. Hasta que se haga, es lo que dijo un algoritmo — y el panel lo dice con esas palabras: «sin revisar».
Los episodios sirven para saber dónde mirar, no qué hay: si el detector se equivoca, se equivocan con él. Por eso el panel describe lo que ha medido —«el 80 % de los intervalos varían más de 50 ms respecto al anterior»— y no lo nombra: «ritmo irregular», nunca «fibrilación auricular».
Qué añadiríamos con esa validación delante
Hoy la frontera es dura y deliberada: se mide cuándo llegó cada latido y nada más. Por eso el panel dice «latido prematuro» y no «extrasístole ventricular». Con validación clínica detrás se abrirían estas cinco:
| Qué se añadiría | Qué hace falta para poder hacerlo |
|---|---|
| Clasificar los latidos por morfología | Distinguir origen ventricular de supraventricular. Hoy es imposible: solo miramos tiempos |
| Medida y tendencia del segmento ST | De las más fáciles de calcular y de las más peligrosas de presentar sin validar. Por eso no está |
| QT y QTc automáticos a lo largo del registro | Delineación de la onda T |
| Detección de fibrilación auricular | Morfología y onda P |
| Promediado de latidos | Clasificar antes los latidos |
No es una lista de defectos: es el trabajo que hay pendiente, y a qué está esperando. Todo lo de esa tabla se calcula igual de bien hoy que dentro de un año; lo que cambia es si alguien con criterio clínico ha dicho que lo que sale es correcto. Eso es exactamente lo que te estamos pidiendo.